La lutte contre la fraude est un axe d’actions prioritaires pour l’Assurance Maladie de Haute-Loire qui s'occupe de 210 000 assurés en Haute-Loire et suit 1650 professionnels de santé. En 2021, les actions de la CPAM de la Haute-Loire ont permis de détecter près de 350 000 € de préjudices.

"Abuser du système, c’est voler", assure Frédéric Brance, le directeur de la CPAM Haute-Loire. "Combattre la fraude et la sanctionner est donc une priorité au même titre que l’accès aux droits et aux soins, et la prévention."

Payer d'abord, contrôler ensuite

Car le système se base sur un paiement a priori... et un contrôle a posteriori. "Il n’y a pas une fraude à l’Assurance Maladie mais des fraudes multiples et diverses : facturation de prestations fictives ou surfacturées, usurpation d’identité de professionnels de santé ou d’assurés pour détourner des remboursements, fausses déclarations sur les ressources (pour l’attribution de droits ou d’aides conditionnées par exemple), falsifications d’ordonnances… Et l’évolution des pratiques et l’inventivité des fraudeurs conduisent à adapter continuellement les outils.

Préjudices subis et préjudices évités

Fraude, faute et abus sont les termes utilisés en fonction de la nature de l'infraction. Au niveau local, les actions de la CPAM de la Haute-Loire ont permis de détecter 347 556 € de préjudices financiers subis et 98 748€ de préjudices évités en 2021 (contre 435 095 € de préjudices subis et 103 631€ de préjudices évités en 2019), "sur 800 millions d’euros de dépenses. La fraude reste marginale", convient Frédéric Brance.

Au 18 novembre 2022, l'estimation du préjudice financier subi est de 267 000€ et 113 000 € de préjudices évités.

Les fraudes des assurés représentent 22 % des montants détectés. 38 % proviennent de professionnels de santé et 40 % des établissements de santé et médico-sociaux.

Les actions engagées en 2022

Au 21 novembre 2022, la CPAM de la Haute-Loire a engagé :

- 4 sanctions conventionnelles (avertissements) à l’encontre de professionnels de santé (IDE)

- 7 dispositifs de pénalités financières auprès d’assurés (dont 2 avertissements)

- 14 notifications d’indus frauduleux ou fautifs à parité assurés et professionnels de santé

- 6 lettres de rappel à la règlementation à parité assurés et professionnels de santé

- 7 plaintes pénales (dont une constitution de partie civile) à l’encontre d’assurés (2), de professionnels (2) ou contre X (détournement de cartes eCPS d’infirmières pour obtention de faux pass sanitaires COVID 19)

Des exemples Made in Haute-Loire

Voici plusieurs exemples de situation emblématiques détectées, investiguées et sanctionnées, en Haute-Loire :

- Faux arrêt de travail d’un salarié qui déclare avoir fait une chute sur son lieu de travail en présence de deux témoins « auditifs » qui ne pouvaient pas voir l’assuré arrivant dans leur dos. Les deux « témoins » entendent un grand bruit métallique puis une plainte de leur collègue qui vient vers eux en indiquant sa chute et sa douleur à l’épaule droite. En réalité, une vidéo surveillance a filmé la scène qui démontre que la chute est bien volontaire avec acte de simulation.

- Fraude à la pension d’invalidité et à l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) par une assurée qui se déclare célibataire malgré une vie commune de plus de 30 ans de laquelle est issu un enfant. Il s’agit d’une situation de récidive.

- Facturation d’actes fictifs à domicile par un infirmier libéral qui, après reconstitution de son agenda, aurait effectué jusqu’à 31 heures de soins par jour et et aurait parcouru 478 km de déplacements quotidiens. Ce signalement a été détecté en coopération avec le régime agricole MSA du fait de la patientèle de l’infirmier.

- Facturation de frais de transports par un taxi à taux plein à l’ensemble des patients de chacun des régimes d’Assurance Maladie concernés alors qu’il s’agissait d’un transport simultané qui aurait dû faire l’objet d’une facturation partagée au prix de la course entre les patients

- Anomalies « volontaires » de double facturation dans un EHPAD pour le remboursement avec la Carte vitale des résidents de soins et médicaments déjà inclus dans la dotation globale versée par l’Assurance Maladie sur l’enveloppe de dépenses de santé médico-sociales en application de la décision de tarification de l’Agence Régionale de Santé.

De nouvelles actions en 2022 avant une généralisation en 2023

- Surveillance des arrêts itératifs de courte durée ;

- Contrôles précoces d’arrêts de travail pour deux motifs fréquents : les dorso lombalgie et les arrêts pour syndrome dépressifs et/ou anxiété ;

- Renforcement du suivi et de l’accompagnement des assurés avec des arrêts de longue durée.

Résultats 2021 et 2022 de la lutte contre les abus et les fraudes en Haute-Loire

Bien que la pandémie de COVID-19 se soit poursuivie en 2021, son impact sur les activités de lutte contre les fraudes, fautes et abus a été moindre qu’en 2020, même si à l’instar de 2020, la plupart des contrôles établissements ont été suspendus.

Pour les professionnels de santé, les situations détectées correspondent notamment à la facturation d’actes fictifs, l’utilisation de tarifs ne correspondant pas à la nature des soins réalisés, des facturations en double de certains actes.

Pour les établissements, il s’agit de la facturation de soins en plus de forfait déjà versé par l’Assurance Maladie.

Pour les assurés, les cas détectés correspondent le plus souvent à la poursuite d’une activité non autorisée pendant un arrêt de travail, la dissimulation de ressources dans le cadre d’une demande de Complémentaire Santé Solidaire ou de l’aide supplémentaire invalidité et la falsification de prescriptions de médicaments.

Durcissement des sanctions

La CPAM mène une politique de durcissement des sanctions. La peine maximale, outre le remboursement des sommes versées, est trois fois le préjudice.

Arrêts de travail : le vrai du faux

Le système d’assurance maladie obligatoire est avant tout un système solidaire, où les biens portants paient pour les malades. Ainsi, les maladies chroniques occupent une place prépondérante, puisqu’elles représentent les deux tiers des dépenses et concernent un tiers des assurés.

Ces dépenses englobent les frais de santé, les consommations de médicaments, les soins hospitaliers mais aussi l’indemnisation des arrêts de travail.

Parmi ces dépenses, on note en France, et aussi en Haute-Loire, la très forte part des pathologies liées à la santé mentale dans les dépenses de l’Assurance Maladie.

Hausse des arrêts de travail

Si une hausse des arrêts de travail en 2022 par rapport à 2021 est constatée, elle est d’abord liée à celle des arrêts liés au COVID (près de 200% de hausse), notamment avec la vague Omicron en début d’année, et le taux d’incidence qui reste élevé à date.

Pour les arrêts classiques, la hausse est d’environ 10 % entre 2021 et 2022.

L’année 2021 a été atypique, marquée par des confinements successifs et des gestes barrières. Il existe sans doute un phénomène de « rattrapage » en 2022. La Haute-Loire a enregistré des résultats favorables en 2021 notamment sur la baisse des arrêts maladie (-10 % entre 2020 et 2021). Et si le nombre d’indemnités journalières de plus de 3 mois versées par bénéficiaires augmente en région en 2021 de l’ordre de 6.7 %, il reste stable en Haute-Loire à 0.6 %

Au total à ce jour, les indemnités journalières représentent une dépense de près de 59 millions d’€ en 2022, contre environ 50 millions l’an passé à la même période.