Le montant de fraudes détectées et stoppées a plus que doublé sur la période 2012-2022, et la tendance se confirme en 2023. En Haute-Loire, cela dépasse 360 000 € en 2022 et sans doute encore plus en 2023.

Les sanctions renforcées ont permis de détecter et stopper, sur l’année 2022, un montant de fraudes jusqu’alors inégalé au plan national : 315,9 millions d’euros. Pourtant, ce montant n’intègre pas les résultats issus des contrôles sur la tarification à l’activité des établissements, suspendus depuis 2020 compte-tenu de la crise sanitaire et de la mise en place d’une garantie de financement au profit des établissements de santé.

Ce montant est en augmentation de +44 % comparé à 2021 (219,3 millions d’euros) et de +10% par rapport à 2019, année qui affichait jusqu’ici le montant le plus élevé jamais enregistré (286,7 millions d’euros).

Une nouvelle stratégie contentieuse

Désormais, un professionnel de santé libéral fraudeur peut se voir opposer une procédure de déconventionnement, combinée à une plainte ordinale et une plainte pénale. Cette approche démontre son efficacité au 1er semestre 2023, avec une augmentation de 15% des suites contentieuses engagées par l’Assurance Maladie (représentant plus de 3 700 suites contentieuses enclenchées, dont plus de 1 600 procédures pénales) comparé à la même période en 2022.

Au niveau local, les actions de la CPAM de la Haute-Loire ont permis de détecter 367 939€ de préjudices financiers subis et 124 156 € de préjudices évités en 2022 (contre respectivement 347 556€ et 98 748 € en 2021).

Pour 2023, l’estimation du préjudice financier subi est de 363 595 € valorisés à ce jour, auxquels il faut ajouter les dossiers en cours d’instruction.

Les trois quarts du préjudice viennent de professionnels ou d'établissements

26% de ces montants sont liés à des agissements d’assuré, 33% de professionnels de santé et 41% sont liés à des facturations abusives d’établissements.

Du 1er janvier 2022 au 30 juin 2023, la CPAM de la Haute-Loire a traité :

- 287 signalements locaux de suspicions de fraudes transmis par des services de la CPAM, mais aussi des partenaires (CAF, CARSAT, Pôle Emploi…) ou des particuliers (assurés, employeurs, professionnels de santé)

- 48 programmes nationaux de contrôle ou signalements nationaux menés envers les différents publics (établissements de santé ou médico-sociaux, assurés, professionnels de santé), notamment auprès des titulaires de rentes Accidents du travail ou de pensions d’invalidité non-résidents, des services d’hospitalisation à domicile des établissements, des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S) : (17 pour l’année 2022, 31 pour le premier semestre 2023)

- 217 réponses à réquisitions judiciaires dans le cadre d’enquêtes pénales préliminaires ou d’informations judiciaires : (130 pour l’année 2022, 87 pour le premier semestre 2023).

Quelques exemples emblématiques

Trafic de médicaments anti-cancéreux à partir de fausses ordonnances : la CPAM a porté plainte à l’encontre de plusieurs assuré(e)s qui s’étaient procuré sur des réseaux sociaux cryptés de fausses ordonnances de médicaments anti-cancéreux et s’étaient fait délivrer en tiers payant les médicaments par des officines dans le but de les revendre dans le cadre de réseau.

Dans un dossier, plusieurs prévenus ont été placés en garde à vue puis jugés en comparution immédiate et sanctionné pénalement. Le préjudice de la CPAM s’élève à plus de 45 000 €.

Fausse déclaration sur déclaration sur l’honneur en matière d’assurance invalidité : omission de déclaration de ressources du conjoint pour bénéficier de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI).

Déconventionnement d’un centre de santé de la Loire : de nombreux patients altiligériens concernés, contribution à la lutte contre cette fraude de grande ampleur et de dimension nationale avec déconventionnement simultané de 13 centres de santé en août 2023.

Exercice illégal de l'activité d’audioprothésiste : contribution à la lutte contre une fraude de grande ampleur et de dimension nationale avec dépôt de plainte auprès d’un parquet centralisé pour préjudice subi et remboursement à des assurés de la Haute-Loire.

Exercice d’une activité rémunérée non autorisée pendant arrêt : plusieurs dossiers détectés et fraudes stoppées notamment pour une assurée ayant plusieurs employeurs, ayant poursuivi un travail à hauteur de 120h par mois et percevant des indemnités journalières sur la base de l’attestation de salaire fournie par un autre employeur.